Zdravstveno /Bolesničko osiguranje

Zdravstveno / Bolesničko osiguranje

Ako ste državljanin EU-a i boravite u Njemačkoj, o vašoj situaciji boravka ovisi jeste li još uvijek osigurani putem zdravstvenog osiguranja u svojoj matičnoj zemlji ili podliježete propisima sustava zdravstvenog osiguranja u Njemačkoj.  



1. Privremeni boravak u Njemačkoj

Boravite li u Njemačkoj samo privremeno, npr. kao turist, upućeni radnik na rad u inozemstvo ili kao sezonski radnik koji je većinom zaposlen u matičnoj zemlji, i dalje ostajete u sustavu zdravstvenog osiguranja u matičnoj zemlji. Za medicinsku uslugu kod liječnika ili u bolnici trebate imati Europsku karticu zdravstvenog osiguranja ( EHIC - European Health Insurance Card) i dokaz o identitetu (osobnu iskaznicu ili putovnicu). Europsku karticu zdravstvenog osiguranja EHIC besplatno izdaje vaše zdravstveno osiguranje u zemlji vašeg podrijetla (matičnoj zemlji). Ako nemate EHIC karticu, npr. zato jer bi postupak njenog izdavanja prije odlaska na put predugo trajao ili zato što ste već na putu, od svog zdravstvenog osiguranja možete zatražiti i privremenu zamjensku potvrdu (PEB). Nju vam institucija može dostaviti i putem faksa ili elektroničkom poštom.

Napomena: Informacije o specifičnim uvjetima za odgovarajuću zemlju u vezi s EHIC-om i PEB-om – također i gdje se podnosi zahtjev za EHIC i PEB – možete pronaći ovdje.

Musterfoto einer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC)

Musterfoto einer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC)

Fotografija: AOK Homepage

Uz pomoć EHIC karticeodn.. PEB potvrde  u Njemačkoj se možete podvrgnuti liječenju samo ako je to nužno tijekom vašeg boravka, odnosno ako se liječenje ne može odgoditi do vašeg povratka u matičnu zemlju. Tu također spadaju davanja u naravi u vezi s kroničnim ili već postojećim bolestima kao i trudnoćom ili porodom.

Pozor: Karticu EHIC/PEB priznaju samo liječnici i bolnice koji su uključeni u sustav javne zdravstvene skrbi (usp. napomenu „Kassenarzt” – liječnik javne zdravstvene skrbi” ili „alle Kassen” – sva zdravstvena osiguranja u liječničkim ordinacijama). Privatna zdravstvena zaštita nije pokrivena. To su npr. liječničke ordinacije koje se predstavljaju kao „Privatna ordinacija“ („Privatpraxis”).

U liječničkoj ordinaciji ili u bolnici morate ispuniti obrazac „Izjava pacijenta Europsko zdravstveno osiguranje“. Izjava će vam biti uručena na jeziku po vašem izboru u liječničkoj ordinaciji ili u bolnici. U obrascu (formular) također morate navesti i nekog njemačkog zdravstvenog osiguratelja, npr. zdravstvenog osiguratelja u mjestu gdje boravite. Troškovi liječenjaobračunavaju se iz fonda njemačkog zdravstvenog osiguranja.

Napomena: Letak „Uz EHIC u Njemačkoj“ sadrži najvažnije informacije. Osim na njemačkom, letak je dostupan i na pet drugih jezika.

2. Kod dužeg boravka u Njemačkoj

Ako vaš boravak premašuje okvir kraćeg boravka, svoje pravo na dobivanje usluga trebali biste osigurati pribavljanjem obrasca (dokumenta) S1.

[Predložak obrasca S1]

Obrazac izdaje vaše zdravstveno osiguranje u matičnoj zemlji. Osim medicinski nužno neophodne usluge liječenja, moguće je i planirano liječenje i rutinski pregledi.

To se na primjer odnosi na osobe upućene na rad u inozemstvo, pogranične radnike i njihove članovi obitelji ili na umirovljenike koji u Njemačkoj borave duže razdoblje.

Ako dolazite u Njemačku radi ciljanog liječenja – dakle uzimanja planirane liječničke usluge – za to vam je potreban dokaz na pravo za takvu uslugu koji će vam izdati vaše zdravstveno osiguranje u matičnoj zemlji – takozvani „ prijenosni dokument S2 „.

U listi za provjeru imate pregled onoga na što morate obratiti pažnju kod planiranog liječničkog tretmana.

3. Prebivalište u Njemačkoj

Ako ste svoje prebivalište, a time i uobičajeno mjesto boravka preselili u Njemačku, ovdje ćete u pravilu morati biti osigurani za slučaj bolesti. To se odnosi i na članove vaše obitelji ako ovdje žive. U Njemačkoj vrijedi opća obveza zdravstvenog osiguranja!

Pozor: Ako kao umirovljenik primate mirovinu iz države članice EU-a – vaše matične zemlje – a svoje dugotrajno boravište premjestite u Njemačku, ostajete osigurani u matičnoj zemlji!

U Njemačkoj je zdravstveno osiguranje moguće sklopiti u okviru dva različita sustava:

  • zakonskog zdravstvenog osiguranja („gesetzliche Krankenversicherung, GKV”) i
  • privatnog zdravstvenog osiguranja („private Krankenversicherung, PKV”).

Pozor: Obvezno osiguranje u sklopu zakonskog zdravstvenog osiguranja („GKV”) stupa na snagu automatski – također retroaktivno! Ako svoje članstvo prijavite zdravstvenom osiguravatelju (odabranom po svom izboru) sa zakašnjenjem, to će rezultirati dugovima u vidu neplaćenih doprinosa. To je slučaj čak i onda ako niste znali za ulazak u sustav obveznog osiguranja. U slučaju nastalih dugova po osnovi uplaćivanja doprinosa, svakako zatražite pomoć u relevantnom savjetovalištu: Pod određenim okolnostima dugovi za doprinose mogu biti smanjeni ili oprošteni. Početak obveznog zdravstvenog osiguranja možda se može pomaknuti na drugi termin.

Za koga vrijedi obveza sklapanja zdravstvenog osiguranja zakonski je regulirano (u čl. 5. stavku 1. Pete knjige njemačkog Socijalnog zakonika (SGB V). To također uključuje zaposlenike i zaposlenice do određene visine dohotka. Za godinu 2022. dohodovni prag iznosi 64.350 eura godišnje. Ako zarađujete iznad ovog praga, možete odabrati želite li uplaćivati u PKV ili dobrovoljno u GKV. Morate odabrati jednu od ove dvije varijante. Naime, nije moguće u potpunosti se odreći sustava zaštite kroz zdravstveno osiguranje! Ako ste zaposleni s primanjima u manjem obimu (u okviru tzv. malog posla – „Minijob“) ili ste pak samostalno zaposleni, informirajte se ovdje.

Ako vaš bračni partner živi u Njemačkoj, ali nije zaposlen, možete ga uključiti u svoje zakonsko zdravstveno osiguranje. Time ne nastaju nikakvi dodatni troškovi. Isto vrijedi i za vašu djecu (obiteljsko osiguranje prema čl. 10., SGB V).  Za članove obitelji čija prava na obiteljsko osiguranje prestaju u matičnoj zemlji ili za koje je obiteljsko osiguranje isključeno, u obzir dolazi dobrovoljno osiguranje u GKV-u (prema čl. 9., SGB V). Dobrovoljno osiguranje mora se prijaviti zdravstvenom osiguratelju u roku od tri mjeseca po isteku osiguravajuće zaštite.

Pozor: Kao građanin EU-a koji se zapošljava kao radnik u Njemačkoj, trebali biste se pravodobno pobrinuti za svoje članstvo u zdravstvenom osiguranju prije početka radnog odnosa. Obratite se nekom od osiguravajućih društava za zdravstveno osiguranje i prijavite svoje članstvo. Popis zakonskih osiguravajućih društava za zdravstveno osiguranje možete pronaći ovdje.

Za tražitelje zaposlenja ovisi: Sve dok je središte vašeg života još uvijek u matičnoj zemlji, tj. sve dok svoje prebivalište niste preselili u Njemačku, i dalje ćete biti zdravstveno osigurani u vašoj matičnoj zemlji. Stoga morate nastaviti plaćati doprinose za svoje zdravstveno osiguranje u matičnoj zemlji. Odrediti gdje se preseliti u Njemačku ponekad može biti teško. Odlučujući kriteriji su: duljina i kontinuitet boravka u Njemačkoj, obiteljske prilike i situacija povezana s mogućnošću stanovanja – dok vrijeme prijave u ured za prijavu i odjavu boravišta može, ali ne mora biti presudno.

Pozor: Boravite li u Njemačkoj dulje od tri mjeseca, u svakom slučaju morate se prijaviti kod lokalnog ureda za prijavu i odjavu boravišta. Informacije o pravima u vezi s boravkom možete pronaći ovdje

Ako ste se već preselili u Njemačku kao tražitelj zaposlenja (boravak na dulje razdoblje), ovdje morate sklopiti zdravstveno osiguranje. Na snazi je automatski pristup obveznom osiguranju u okviru pravila „Obveze prihvata u zdravstveno osiguranje” (prema čl. 5. stavku 1. br. 13, SGB V)! Zakonsko zdravstveno osiguranje možete sklopiti s osiguravajućim društvom za zdravstveno osiguranje po vašem izboru. Tko je bio privatno osiguran u matičnoj zemlji, mora također zatražiti privatno zdravstveno osiguranje i u Njemačkoj.

Napomena: Za osobe koje nisu ekonomski aktivne postoji mogućnost sklapanja dobrovoljnog zakonskog osiguranja u Njemačkoj, nakon što im istekne osiguravajuća zdravstvena zaštita u matičnoj zemlji (čl. 9., SGB V). Dobrovoljno osiguranje mora se prijaviti osiguravajućem društvu za zdravstveno osiguranje u pisanom obliku u roku od tri mjeseca. U osiguravajućoj zaštiti ne nastaje praznina, jer će zdravstveno osiguranje u Njemačkoj uslijediti neposredno. Zatražite od svojeg osiguravajućeg društva za zdravstveno osiguranje da vam potvrdi primitak vaše pisane prijave za članstvo!

U slučaju nezaposlenosti – nakon prethodne radne aktivnosti u Njemačkoj – vi automatski i dalje imate obvezu plaćanja osiguranja. U većini slučajeva zdravstveno osiguranje ostaje kod prethodnog zdravstvenog osiguratelja. Međutim, osiguravajuće društvo za zdravstveno osiguranje mora biti obaviješteno o nezaposlenosti. Doprinose plaća agencija za zapošljavanje (naknada za nezaposlenost I) ili centar za zapošljavanje (naknada za nezaposlenost II/”Hartz IV”).

Čak i ako dobivate socijalnu pomoć prema SGB XII, vi u pravilu ostajete osigurani u GKV-u. Doprinose za obvezno zdravstveno osiguranje plaća pružatelj socijalne pomoći (komunalni ured za socijalna pitanja) (čl. 32. st. 1. Socijalnog zakonika XII). Ako ste bili osigurani u privatnom zdravstvenom osiguranju (PKV) u trenutku kad vam je zatrebala pomoć, pružatelj socijalne pomoći platit će odgovarajuće doprinose za osiguranje (čl. 32. stavak 5., SGB XII).

U slučaju kada vam je potrebna pomoć, a ostali ste bez osiguravajuće zaštite jer, primjerice, vaše zdravstveno osiguranje u matičnoj zemlji više ne postoji ili niste mogli sklopiti zdravstveno osiguranje u Njemačkoj, u obzir dolazi, ovisno o pravnom statusu vašeg boravka, zdravstvena pomoć sukladno Knjizi XII SGB-a (čl. 23. SGB XII). Ako zbog pravnog statusa vašeg boravka, npr. kao tražitelj zaposlenja, nemate pravo na takva davanja, zdravstvene usluge možete koristiti samo u obujmu liječenja akutnih bolesti i bolnih stanja te kod trudnoće i poroda i to u trajanju od 1 mjesec dana unutar dvije godine; u pojedinačnim slučajevima i dulje vremensko razdoblje.

Napomena: Daljnje informacije za građane EU-a i članove njihovih obitelji na temu pristupa zdravstvenom sustavu možete pronaći u brošuri „Pristup zdravstvenom sustavu za građane EU-a, zemlje članice EGP-a i Švicarske” PDF, 5 MB, bez zapreka koju su izdale Savezna radna zajednica neovisnih službi socijalne skrbi i Ured za jednako postupanje s radnicima iz EU-a.

U slučaju poteškoća s prijavom u zdravstveno osiguranje, obratite se nekom od savjetovališta. Svakako je neophodno da ne ostanete neosigurani! To će vam u svakom slučaju stvarati probleme.

Napomena: U sastavu savjetovališta nalaze se takozvane klirinške službe koje za vas mogu provjeriti imate li i u kojem obujmu pravo na određene usluge u njemačkom zdravstvenom sustavu. Klirinške službe (Clearingstellen) mogu vam također pomoći pri sklapanju zdravstvenog osiguranja.

[Popis klirinških službi u Njemačkoj] PDF, 173 KB, nije bez zapreka

4. Zdravstveni osiguranici u Njemačkoj: liječničke usluge

Kao pripadnik zakonskog zdravstvenog osiguranja („gesetzliche Krankenversicherung, GKV”) u Njemačkoj dobit ćete karticu zdravstvenog osiguranja. Karticu zdravstvenog osiguranja dajete na uvid prilikom svakog posjeta liječniku. Troškovi liječenja u pravilu se direktno obračunavaju s fondom zdravstvenog osiguranja. Vi niste dužni ništa platiti.

Pozor: Liječnik će ponekad preporučiti način liječenja koji nije uključen u primarnu zdravstvenu zaštitu (individualne zdravstvene usluge ili „IGeL – Individuelle Gesundheitsleistungen”). U tom slučaju možete odlučiti hoćete li koristiti usluge takvog liječenja uz nadoplatu. Liječnik vam mora pojasniti prednosti i nedostatke ovog dodatnog liječenja i informirati vas o troškovima.

Ako radite u Njemačkoj, a živite u nekoj drugoj zemlji (prebivalište se nalazi izvan zemlje osiguranja), možete koristiti liječničke usluge i u svojoj zemlji prebivališta. Međutim, trebali biste se prijaviti kod svog nositelja zdravstvenog osiguranja u svojoj zemlji prebivališta. Za prijavu u zemlji svojeg prebivališta potreban vam je prijavni dokument Obrazac S1. Obrazac možete zatražiti od svog osiguravajućeg društva za zdravstveno osiguranje u Njemačkoj.

5. Osiguranje od posljedica nesretnog slučaja

Svi radnici u Njemačkoj uključeni su u zakonski obvezno osiguranje od posljedica nesretnog slučaja/nezgode. Za ovo osiguranje nije potrebna posebna prijava. Kod osiguranja od posljedica nesretnog slučaja nemate obvezu uplate doprinosa; doprinose uplaćuje isključivo poslodavac.

Osiguranje od posljedica nesretnog slučaja služi prevenciji kao i zaštiti od posljedica nesreće na radu i profesionalnih oboljenja. Davanja koja su obuhvaćena osiguranjem su prije svega

  • terapija i usluge medicinske rehabilitacije,
  • davanja za ponovno uključivanje u rad (poslovna rehabilitacija),
  • davanja za ponovno uključivanje u društveni život (socijalna rehabilitacija),
  • nadoknada plaće tijekom radne nesposobnosti i
  • isplata naknade ozlijeđenim osobama i članovima njihovih obitelji.

U slučaju nesreće na radu poslodavac podnosi osiguranju prijavu o nesreći, a ako se sumnja u profesionalno oboljenje, prijavu će dostaviti vaš liječnik. Osiguratelj od posljedica nesretnog slučaja automatski će izvršiti provjeru vaših zahtjeva. Nije potrebno nikakvo podnošenje zahtjeva ili prijave s vaše strane.

Napomena: Imate li pitanja o prekograničnoj zdravstvenoj skrbi između Njemačke i EU inozemstva, kontaktirajte Nacionalno mjesto za kontakte za prekograničnu zdravstvenu skrb (također i na engleskom jeziku).

Savjet: Brošura Pristup zdravstvenom sustavu („Zugang zum Gesundheitssystem“) koju možete preuzeti niže pri kraju te 6-dijelna serija letaka „Pregled zdravstvene skrbi za građane i građanke Europske unije („Gesundheitsversorgung für Unionsbürgerinnen und Unionsbürger im Überblick“) mogu se po potrebi naručiti na info@eu-gleichbehandlungsstelle.de  besplatno u tiskanoj verziji.